| Yang bertanda tangan dibawah ini ( The Undersigned below ) : |
| Nama ( Name ) |
: |
|
| Umur(Age) |
: |
|
| Alamat( Address ) |
: |
|
| No.HP/Telpon(Mobile Number) |
: |
|
| Hubungan dengan pasien ( Relation to patient ) |
: |
|
| Dari pasien yang bernama : ( From patients named ) : |
| Nama ( Name ) |
: |
|
| Umur(Age) |
: |
|
| Alamat( Address ) |
: |
|
| No.RM(Medical Record No.) |
: |
|
| Memohon kepada direktur RS Telogorejo untuk memberikan keterangan medis dan segala informasi/ riwayat penyakit berupa pemeriksaan/ tindakan medis/ diagnosa/ pengobatan yang dilakikan oleh RS Telogorejo : ( Request to Director of the Telogorejo Hospital to provide medical information/ medical history in the form of medical examination/ medical action / diagnosis / therapy performd by Telogorejo Hospital ) : |
| Permintaan(Request.) |
: |
|
Periode Perawatan (Treatment period) |
: |
|
| Keperluan (Necessary /Description) |
: |
|
| Permohonan ini sekaligus sebagai surat ijin memberikan keterangan medis dari pasien kepada dokter yang merawat / RS Telogorejo. segala keterangan/ informasi yang berkaitan dengan pasien tersebut diatas adalah tanggung jawab pemohon (pemberi ijin), sehingga membebaskan dokter yang merawat / RS. Telogorejo dari segala tuntutan hukum dan ganti rugi dari pihak manapun atas pelepasan informasi rekam medis ini.(This form is at the same time as a permit , to share medical information from patients to the doctor who take care/ Telogorejo Hosptal. All information related to the patient above is applicant's responsibility (people who giving permision), thus freeung the treating physician /Telogorejo Hospital from all lawsuits and compensation from any party for the release of this medical record information ) |