Formulir Permohonan Pelepasan Informasi medis



TATACARA PERMOHONAN INFORMASI MEDIS
MELALUI WEBSITE RS TELOGOREJO

  1. Pemohon mengisi formulir "Permohonan pelepasan informasi medis" melalui aplikasi Website RS Telogorejo.
    Note: Usia pasien < 18 tahun pengisian formulir permohonan oleh orang tua pasien.
  2. Pemohon wajib melampirkan dokumen persyaratan
    Pemohon Persyaratan
    Pasien sendiri • E-KTP /Passport
    Keluarga terdekat Pasien (Suami/ Istri, anak yang sudah dewasa, orang tua kandung, dan/ saudara kandung pasien, Khusus untuk:
    - Usia pasien kurang dari 18 tahun
    - Pasien dewasa tidak mampu memberikan persetujuan
    • E-KTP/Passport Pasien Dewasa • E-KTP/Passport Pemohon • KK/Akta lahir/Surat Nikah
    Pihak Lain • E-KTP/Passport Pasien
    • E-KTP/Passport Pemohon
    • Surat kuasa Asli bermaterai 10 rb
  3. Permohonan akan diverifikasi petugas dalam waktu 1x24 jam hari kerja
  4. Hasil verifikasi akan difeedback kepada pemohon melalui WA Pemohon yang tertera
  5. Biaya permohonan sebagai berikut:
    Permohonan Biaya
    Surat Keterangan Dirawat Gratis
    Surat Keterangan Menunggu Gratis
    Resume Medis formulir Rumah Sakit Gratis
    Resume Medis formulir Rumah Sakit Keseluruhan Pada episode perawatan 3 Tahun keatas @ Rp. 50.000 - 100.000
    Resume medis formulir asuransi ke 1 Gratis
    Resume medis formulir asuransi ke 2 & 3 @ Rp. 100.000
    Resume medis formulir asuransi ke 4 & 5 @ Rp. 200.000
    Resume medis formulir asuransi ke 6 dst @ Rp. 300.000
    Tambahan Pertanyaan Asuransi @ Rp. 200.000
    Legalisir data medis Rp. 2000/lembar
    Fotokopi data medis/ Hasil Penunjang Rp. 1000/lembar
    Duplikat surat kelahiran/kematian (Wajib melampirkan surat kehilangan dari Kepolisian) @ Rp. 50.000
    Surat Keterangan Vaksin (Melampirkan buku KIA) @ Rp. 50.000
  6. Permohonan yang telah dinyatakan diterima akan diproses ± 6 hari kerja
  7. Hasil yang sudah jadi akan diinformasikan kepada pemohon melalui WA pemohon yang tertera
  8. Pengambilan hasil dilakukan di counter rekam medis pada hari kerja senin-sabtu jam 08.00-14.30 WIB dengan menunjukkan bukti WA pengambilan hasil. Informasi lebih lanjut Hub. 024-8646600 ext. 5162