| Yang bertanda
tangan dibawah ini ( The Undersigned below ) : |
| Nama ( Name ) |
: |
|
| Umur(Age) |
: |
|
| Alamat( Address ) |
: |
|
| No.HP/Telpon(Mobile Number)
|
: |
|
| Hubungan dengan pasien (
Relation to patient )
|
: |
|
| Dari pasien yang
bernama : ( From patients named ) : |
| Nama ( Name ) |
: |
|
| Umur(Age) |
: |
|
| Alamat( Address ) |
: |
|
| No.RM(Medical Record No.)
|
: |
|
| Memohon kepada direktur
RS Telogorejo untuk memberikan keterangan medis dan segala
informasi/ riwayat penyakit berupa pemeriksaan/ tindakan
medis/ diagnosa/ pengobatan yang dilakikan oleh RS
Telogorejo : ( Request to Director of the
Telogorejo Hospital to provide medical information/
medical history in the form of medical examination/
medical action / diagnosis / therapy performd by
Telogorejo Hospital ) : |
| Permintaan(Request.) |
: |
|
Periode Perawatan (Treatment
period) |
: |
|
| Keperluan (Necessary
/Description) |
: |
|
| Permohonan ini
sekaligus sebagai surat ijin memberikan keterangan medis
dari pasien kepada dokter yang merawat / RS Telogorejo.
segala keterangan/ informasi yang berkaitan dengan pasien
tersebut diatas adalah tanggung jawab pemohon (pemberi
ijin), sehingga membebaskan dokter yang merawat / RS.
Telogorejo dari segala tuntutan hukum dan ganti rugi dari
pihak manapun atas pelepasan informasi rekam medis
ini.(This form is at the same time as a permit , to
share medical information from patients to the doctor
who take care/ Telogorejo Hosptal. All information
related to the patient above is applicant's
responsibility (people who giving permision), thus
freeung the treating physician /Telogorejo Hospital from
all lawsuits and compensation from any party for the
release of this medical record information ) |